Как это работает
Смысл работы программы состоит в том: что на образ абсолютно здорового человека накладываются объективные данные, диагнозы и лечение пациента, а на это еще сверху жалобы, анамнез, объективные данные, диагноз и лечение шаблона (этакого усреднённого образа человека при конкретном обращении).
Введя 1 раз объективные данные, диагнозы и лечение пациету Вы можете получить кучу дневников по любому случаю (+ надо создать шаблоны). Это имеет только смысл если Вы участковый или цеховой терапевт. Тут есть маленькое облегчение тем кто плохо печатает - выбирать из списка уже ранее вбитое другому пациенту. В результате что мы имеем -> основной диагноз и лечение само перемещается вперёд (если человек обращается с гипертонией, так и лечение на первом месте гипотензивное)
Пример: Для одного и того же человека, где жирным чёрным цветом - это что вбито заранее, а красным - это что взято из шаблона:
1) Жалобы на усиление головокружений около 2-3 дней.
В анамнезе дисциркуляторная энцефалопатия много лет.
ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, физиологической влажности. Отёков нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД=120/75 мм рт. ст. Ps=74 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=17 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги по правой СКЛ. ССПО отр. с обеих сторон. Диурез сохранён. Стул без особенностей. В позе Ромберга покачивается.
ДИАГНОЗ: [I67.4] Дисциркуляторная энцефалопатия II ст, ухудшение. [I11.9] Гипертоническая болезнь III ст., Риск - 4. ХСН IIA/II ф.к. по NYHA. [I20.8] ИБС. Сенокардия напряжения II ф.к. [I25.8] НРС по типу преходящей суправентрикулярной э/систолии.
Лечение: диета, режим.
Sol. Actovegini 1,0 по 1 мл в/м ежедневно №10
T. Amlodipini 0,01 по 1/2 таб вечером
T. Enalaprili+Hydrochlorothiazidi 0,02/0,0125 по 1 таб утром
T. Ac. acethylsalicylici 0,1 по 1 таб вечером
амлодипин и ко-ренитек для I11.9, а аспирин для I20.8
2) Жалобы периодические давящие боли за грудиной.
В анамнезе стенокардия напряжения.
ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, физиологической влажности. Отёков нет. Тоны сердца приглушены у пациента тоже - но это взято из шаблона, ритмичные. АД=120/80 мм рт. ст. Ps=72 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги по правой СКЛ. ССПО отр. с обеих сторон. Диурез сохранён. Стул без особенностей.
ДИАГНОЗ: [I20.8] ИБС. Стенокардия напряжения II ф.к. [I11.9] Гипертоническая болезнь III ст., Риск - 4. ХСН IIA/II ф.к. по NYHA. [I25.8] НРС по типу преходящей суправентрикулярной э/систолии. [I67.4] Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. тут может не совсем красиво, т.к. диагноз ИБС разрывается на 2 части
Лечение: диета, режим.
Aer. Isosorbidi dinitrati 1,25 mg/dosis 300 doses по 1 дозе под язык при приступе стенокардии
Caps. Mildronatis 0,25 по 1 капс х 2 раза в день курсом 1 мес
T. Ac. acethylsalicylici 0,1 по 1 таб вечером здесь аспирин из шаблона, т.к. лечение шаблона усилено (заменяет лечение пациента которое вбито заранее)
T. Amlodipini 0,01 по 1/2 таб вечером
T. Enalaprili+Hydrochlorothiazidi 0,02/0,0125 по 1 таб утром
3) На общую слабость головную боль, головокружение.
В анамнезе ГБ много лет. Ухудшение 2 дня после эмоционального напряжения.
ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, физиологической влажности. Отёков нет. Тоны сердца приглушены у пациента тоже - но это взято из шаблона, ритмичные. АД=170/90 мм рт. ст. Cito! T. Captoprili 0,025 под язык. Через 30 мин АД=155/85 мм рт. ст. Ps=68 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги по правой СКЛ. ССПО отр. с обеих сторон. Диурез сохранён. Стул без особенностей.
ДИАГНОЗ: [I11.9] Гипертоническая болезнь III ст., Риск - 4, ухудшение. ХСН IIA/II ф.к. по NYHA. [I20.8] ИБС. Стенокардия напряжения II ф.к. [I25.8] НРС по типу преходящей суправентрикулярной э/систолии. [I67.4] Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.
Лечение: диета, режим.
T. Amlodipini 0,01 по 1/2 таб вечером
T. Enalaprili+Hydrochlorothiazidi 0,02/0,0125 по 1 таб утром
T. Ac. acethylsalicylici 0,1 по 1 таб вечером
4) Жалобы на общую слабость, головную боль, насморк, першение в горле, малопродуктивный кашель со слизистой мокротой, повышение t до 38,5 °C.
Болеет около 3 дней. Получаемое лечение: жаропонижающие без особого эффекта. Контакт с инфекционными больными отрицает. Укус клеща, пребывание в месте обитания клещей в течение 1 мес. - отрицает.
Экспертный анамнез: в течение 12 мес л/н не было, на руках - нет. Стандартная фраза шаблона "л/н"
Аллергоанамнез: не отягощён. Просто включено в шаблоне - показывать аллергоанамнез
ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, влажные. Яркая гиперемия зева. Миндалины не изменены, налётов нет. Отёков нет. t=38,2 °C. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД=110/75 мм рт. ст. Ps=88 в мин. Дыхание жестковатое, хрипов нет. ЧДД=19 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги по правой СКЛ. ССПО отр. с обеих сторон. Диурез сохранён. Стул без особенностей.
ДИАГНОЗ: [J06.9] ОРВИ с явлениями назофаринготрахеита. [I11.9] Гипертоническая болезнь III ст., Риск - 4. ХСН IIA/II ф.к. по NYHA. [I20.8] ИБС. Стенокардия напряжения II ф.к. [I25.8] НРС по типу преходящей суправентрикулярной э/систолии. [I67.4] Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.
Лечение: диета, режим амбулаторный.
"Оциллококцинум" по 1 контейнеру х 2 раза в день - 3 дня
T. Mucaltini 0,05 по 1 таб х 3 раза в день - 10 дней
T. Paracetamoli 0,5 по 1 таб при повышении t выше 38,5 °C
Полоскать зев календулой 7 дней
Смазывать носовые ходы оксалиновой мазью 7 дней
T. Amlodipini 0,01 по 1/2 таб вечером
T. Enalaprili+Hydrochlorothiazidi 0,02/0,0125 по 1 таб утром
T. Ac. acethylsalicylici 0,1 по 1 таб вечером
5) Жалоб нет. Обращение с целью разъяснения результатов исследований.
ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, физиологической влажности. Отёков нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД=115/75 мм рт. ст. Ps=66 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=17 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги по правой СКЛ. ССПО отр. с обеих сторон. Диурез сохранён. Стул без особенностей.
ДИАГНОЗ: [Z71.2] [I11.9] Гипертоническая болезнь III ст., Риск - 4. ХСН IIA/II ф.к. по NYHA. [I20.8] ИБС. Стенокардия напряжения II ф.к. [I25.8] НРС по типу преходящей суправентрикулярной э/систолии. [I67.4] Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.
Лечение: диета, режим.
T. Amlodipini 0,01 по 1/2 таб вечером
T. Enalaprili+Hydrochlorothiazidi 0,02/0,0125 по 1 таб утром
T. Ac. acethylsalicylici 0,1 по 1 таб вечером
