Сердцу не прикажешь?
27.02.2019 19:45
Тема с профессором Российской экономической школы Ириной Денисовой
Текст: Валерий Выжутович
Российская газета - Федеральный выпуск № 44(7802)
Более половины смертей в России связаны с инфарктом, артериальной гипертонией и инсультом. Из-за болезней системы кровообращения государство теряет до 5 процентов ВВП ежегодно. Комплекс мер, предпринятых в 1970-х годах в развитых странах и получивший название "сердечно-сосудистая революция", привел к значительному увеличению продолжительности жизни. Россия пропустила этот процесс, и сейчас смертность от заболеваний сердца в стране в два раза выше, чем в Польше, и почти в четыре раза выше, чем во Франции.
Дух саморазрушения, небрежение к собственной жизни - вот что опасней всех болезней. Фото: Reuters
Как западным странам удалось переломить ситуацию почти 50 лет назад? Чему Россия может поучиться у них? Что требуется для "сердечно-сосудистой революции", и как скоро можно будет увидеть ее результаты? Обсудим тему с профессором Российской экономической школы Ириной Денисовой.
Каждый третий молодой человек не доживет до шестидесяти
Какова доля сердечно-сосудистых заболеваний в российской структуре смертности?
Ирина Денисова: Больше половины. Но надо смотреть по возрастным группам. В каждой из них структура смертности своя. Например, среди 20-30-летних две трети мужской смертности составляют внешние причины. Это дорожно-транспортные происшествия, убийства, самоубийства, отравление алкоголем... По сравнению с развитыми странами у нас в разы выше показатели смертности именно от внешних причин. Но уже среди 45-летних мужчин смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выходит в лидеры - более трети смертей, а начиная с 50 это уже больше 40 процентов. Такая аномально высокая смертность в молодых возрастах и объясняет, почему ожидаемая продолжительность жизни в России очень низкая. Мы отстаем от развитых стран лет на сорок.
Что такое ожидаемая продолжительность жизни?
Ирина Денисова: Это число лет, которое проживет в среднем один человек из данного поколения родившихся, если смертность в каждой возрастной группе будет оставаться неизменной, такой, какова она в год его рождения. Например, сейчас ожидаемая продолжительность жизни в России для мужчин составляет 66 лет. Это означает, что, если ничего не изменится, то мальчики, рожденные в 2018 году, в среднем доживут до 66 лет. Но это не означает, что все они доживут до 66. Те же самые коэффициенты смертности можно представить в другом показателе, он реже цитируется, но он очень яркий. Это вероятность молодого человека, которому сейчас 15 лет, дожить до 60. Так вот, для России значения этого показателя ужасающи. Если, например, в Швеции в среднем каждый пятнадцатый мальчик не доживет до 60, то в России при текущих показателях смертности каждый третий мальчик 15 лет не доживет 60. Это не означает, что все они умрут от сердечно-сосудистых заболеваний, но значительная часть - именно от них.
В пропаганде здоровья государство может быть достаточно эффективным
Что такое "сердечно-сосудистая революция", произошедшая в западных странах в 70-е годы? В чем эта революция состояла и почему Россия ее пропустила?
Ирина Денисова: Действительно, с начала 70-х годов в развитых странах резко снижалась смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. И это явление назвали революцией. Ее можно определить как устойчивое и необратимое снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Каким путем оно было достигнуто?
Ирина Денисова: Половина революционных изменений была связана с серьезным обновлением медицинских технологий. Появились технологии предотвращения острых состояний, поддержания давления на определенном уровне, эффективные методы интенсивной терапии в случае острых состояний. Другая половина объясняется тем, что изменился образ жизни. Примерно в эти годы накопились исследования, которые доказательно подтвердили, что, например, курение - это вредно. До середины 60-х годов это был открытый вопрос, курение кто-то считал вредным, кто-то - нет. А в январе 1964 г. вышел доклад генерального хирурга Соединенных Штатов, который подтвердил безусловный вред курения. Доклад имел колоссальный эффект. После этого американцы курить стали меньше. Так что позиция государства и публичные призывы профессиональных медиков здесь тоже сыграли свою роль.
Вы не преувеличиваете? Насколько государство может быть эффективным в пропаганде здоровья и отучении граждан от вредных привычек?
Ирина Денисова: Оно может быть достаточно эффективным. Возьмем, например, запрет курения в общественных местах. В России действует такой закон. Его введение защитило некурящих, в том числе работающих в этих общественных местах, от вреда пассивного курения. Конечно, если люди имеют вредные привычки и не желают их менять - это их право. Но финансирование здравоохранения построено на принципе солидарности, поэтому лечение людей, чье здоровье ухудшилось вследствие своих вредных привычек, оплачивают и люди, вредных привычек не имеющие. И в этом смысле вмешательство государства - путем введения акцизов на табак и крепкий алкоголь - представляется оправданным и необходимым.
Людей не волнует, в каком состоянии здоровья они вступят в старость и вообще доживут ли до нее
То, о чем мы сейчас говорим, относится к сфере поведенческой экономики?
Ирина Денисова: В том числе. Поведенческая экономика обращает внимание на то, почему люди ведут себя тем или иным образом. Почему они, например, зная, что курить вредно, хотят бросить, но не бросают. Почему пьют много алкоголя, понимая его вред. Все это отчасти потому, что горизонт планирования своей жизни у них короткий. Людей не слишком волнует, что с ними будет через 20-30 лет, в каком состоянии здоровья они вступят в старость и вообще доживут ли до нее. Короткий горизонт планирования жизни в России - серьезный симптом, сигнал, что у нас проблемы.
В России при текущих показателях смертности каждый третий мальчик 15 лет не доживет до 60. Это не означает, что все они умрут от сердечно-сосудистых заболеваний, но значительная часть - именно от них
В законодательстве России есть норма, запрещающая показ сцен курения в фильмах, снятых за бюджетные деньги. И что, теперь наши граждане стали меньше курить?
Ирина Денисова: Я не стала бы иронически относиться к этой норме закона. В Соединенных Штатах в 60-е экран изобиловал сценами курения. В нынешних сериалах вы этого не увидите. В России ситуация с курением на экране за последние лет пять тоже изменилась. Помню, как Микки Рурк пришел в очень рейтинговую, нацеленную на молодежь программу "Прожектор Пересхилтон". Ее вели молодые люди, про которых мне было непонятно - они курят или нет, пьют или нет. Микки Рурк сказал: "Что-то мне водки хочется" - и они все выпили. Потом он сказал: "Я хочу курить" - и они все закурили. Сейчас это невозможно. И слава богу. Люди начинают уделять внимание своему здоровью, ЗОЖ становится модным. Как-то я увидела в небольшом магазинчике двух девочек лет двенадцати. Одна из них хотела купить какую-то сладость, на что вторая сказала: "Ты посмотри, что там содержится". Она прочла состав, и они эту сладость оставили. Я не так давно побывала в Японии, три месяца там жила и обратила внимание: у них десерты относительно несладкие. Даже мороженое от международных брендов несладкое. А у нас наоборот. Я помню советское мороженое, оно было менее сладкое, чем наше нынешнее. Иногда кажется, что какая-то часть нераспроданной продукции, предназначенной для стран, привыкших к очень сладкому, перекочевала в Россию, и это грустно. Роль государства как регулятора в этой области очень важна.
Вы считаете ситуацию катастрофической?
Ирина Денисова: Я считаю ее серьезной. Но не безнадежной. У нас есть как минимум две составляющие "сердечно-сосудистой революции" - возникшее стремление вести здоровый образ жизни и государственные меры в виде акцизов на алкоголь и запрета на курение в общественных местах.
Дух саморазрушения, небрежение к собственной жизни - вот что опасней всех болезней
Третья составляющая - медицинские технологии?
Ирина Денисова: Да.
Сердечно-сосудистую терапию вы сюда включаете? Или речь идет о высокотехнологичной медицинской помощи?
Ирина Денисова: Высокотехнологичная медицинская помощь спасает жизни и улучшает качество жизни. И важно обеспечить доступ к этой помощи всех, кому это показано. Не каждому требуется аортокоронарное шунтирование, а профилактика, снижающая риски заболеваний, требуется всем. В Европе люди не заболевают так рано и так тяжело. Они следят за своим здоровьем, вовремя обращаются к врачу, регулярно измеряют давление, контролируют уровень холестерина... Другие условия жизни, другое питание. Все это у нас пока не на уровне. Отсюда огромные человеческие потери. Я не медик, поэтому могу говорить только о превентивных мерах.
То есть о профилактике? Хорошо. Профилактика обходится государству дешевле лечения: поход к врачу-терапевту в системе ОМС стоит 376 руб. Но пока заметных шагов в сторону профилактики мы не видим. Почему?
Ирина Денисова: У нас не очень много замеров, мы очень мало знаем, что у нас происходит. Например, мы не знаем, много ли российских граждан систематически контролируют свое давление и применяют препараты после того, как у них была диагностирована гипертония. Есть буквально единичные исследования. Одно из них свидетельствует, что недиагностированных гипертоников в России в два раза больше, чем в Великобритании. Там понятие "общественное здоровье" наполнено очень конкретным смыслом. А у нас со сбережением общественного здоровья проблемы. И 376 рублей возмещения из ОМС за прием врачом-терапевтом - индикатор этой проблемы. Это отражение приоритетов в распределении ресурсов, отношения к нуждам общественного здоровья. Но и собственное здоровье не бережется. Дух саморазрушения, небрежение к собственной жизни - вот что опасней всех болезней. В двадцатые годы в СССР для того, чтобы женщину отправить к гинекологу, в трамваях висели объявления: "Если у вас ничего не болит, то у вас рак матки". И женщины шли к гинекологу. У меня один из дедушек курил с семи лет. Когда ему в пожилом возрасте сказали: если ты не бросишь курить, то завтра умрешь, - он бросил. Потому что так сказал доктор. Слово доктора продолжает быть авторитетным, и в этом смысле на медицинском сообществе большая ответственность. Международные оценки показывают, что совет терапевта бросить курить - одна из самых экономически эффективных мер в системе здравоохранения, даже если совету последует лишь один процент пациентов. Затраты малы, а эффект очень большой.
Высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний объясняется и состоянием нашей системы здравоохранения?
Ирина Денисова: Несомненно. Но не надо воспринимать минздрав как министерство болезней: ты заболел - мы тебя вылечим. Следует уделять больше внимания профилактике болезней. И уж хотя бы не нарушать предписания доктора.
Вы говорите, что многие у нас беспечно относятся к сердечным заболеваниям, не обращаются вовремя к врачу. Но все ли и всегда ли могут к нему обратиться?
Ирина Денисова: Не все и не всегда. Это еще одна проблема - неравенство в доступе к медицинской помощи. Во-первых, неравенство материальное: лечение сердечно-сосудистых заболеваний стоит денег, и подчас немалых. А во-вторых, житель мегаполиса имеет больше возможностей лечиться, чем житель села. Пациент, проживающий в сельской местности, сталкивается с массой проблем. Это и недостаточная обеспеченность медикаментами, и трудности с оснащением больниц современным оборудованием, и узкий спектр предлагаемых больницей услуг, и недостаток профильных специалистов. Да и в крупных городах большие проблемы. Низкая скорость оказания помощи при острых состояниях, инфарктах и инсультах. Низкая доля использования современных технологий лечения острых состояний. Уровень первичной реваскуляризации при острых коронарных симптомах 75 процентов в Швеции и 80 процентов в Великобритании. У нас в разы меньше. У нас высокая инвалидизация из-за проблем постбольничного ухода. А ведь медицинские технологии предотвращения и лечения острых сердечно-сосудистых состояний давно не "рокет сайенс". Как раз их использование и обеспечило половину сердечно-сосудистой революции в развитых странах.
Визитная карточка
Фото: Валерий Выжутович
Ирина Денисова - профессор Российской экономической школы, доцент МГУ им. Ломоносова. В 1987 году окончила экономический факультет МГУ имени М.В. Ломоносова. В 1999 году получила степень Ph.D. по экономике Манчестерского университета (Великобритания). Является ведущим специалистом в области экономического анализа рынка труда и социальной политики. Неоднократно привлекалась в качестве эксперта Всемирным банком, ОЭСР и ЕБРР. Член редколлегий журналов "Прикладная эконометрика" и "Журнал Новой экономической ассоциации". Лауреат Национальной премии по прикладной экономике 2010 и 2014 гг. Награждена медалью Ассоциации независимых центров экономической политики (АНЦЭА) 2017 г. за выдающийся личный вклад в развитие экономического анализа в России.
Ключевой вопрос
О финансировании здравоохранения мы говорить не будем?
Денисова: А что тут скажешь? Все известно. У нас государство тратит на здравоохранение чуть больше 3,5 процента ВВП - в два раза меньше, чем развитые страны. Еще примерно 3 процента ВВП - расходы населения. То есть эта сфера на 60 процентов финансируется государством, и на 40 процентов - населением. При таких государственных расходах на систему здравоохранения иногда кажется удивительным, что эта система работает и какие-то результаты приносит.
Есть ли надежда, что "сердечно-сосудистая революция" произойдет и в России?
Денисова: Она произойдет, если мы осознаем некоторые важные вещи. Например, то, что смертность снижается не только благодаря улучшению медицинских технологий, но и благодаря изменениям в поведении людей, их обращению к здоровому образу жизни. Примерно с 2003 года в России наметилось некоторое улучшение ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В частности, увеличилась ожидаемая продолжительность жизни, снизился риск смерти в трудоспособном возрасте. Как пойдет дальше, не станем загадывать. Здесь многое будет зависеть от государственной политики в сфере здравоохранения, но еще больше - от нас самих.
