Андрей Севостьянов

Что такое врачебная тайна и в чем ее особенность?

По сути, врачебная тайна – это вся совокупность сведений о взаимоотношении пациента с медицинской организацией. При этом и пациенты (их представители), и медицинские работники в решение вопросов о доступе к врачебной тайне действуют в едином правовом поле. Таковым документом является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об охране здоровья), а именно его ст. 13. Содержание этой статьи отражает особое отношение государства к охране врачебной тайны.

Так, в п. 4 Перечня сведений конфиденциального характера, утвержденного Указом Президента РФ от 06.03.1997 № 188, врачебная тайна была отнесена к сведениям, связанным с профессиональной деятельностью, доступ к которым ограничен в соответствии с Конституцией РФ и федеральными законами.

Так что становятся понятными опасения медицинских организаций в недопущении необоснованного разглашения врачебной тайны: за такие нарушения в отношении виновных лиц предусмотрена административная (ст. 13.14 КоАП РФ) и уголовная (ч. 2 ст. 137 Уголовного кодекса РФ) ответственность.Действие же сторон на «правовом поле» ст. 13 Закона об охране здоровья принципиально важно: в ч. 3 ст. 3 Закона об охране здоровья сказано, что в случае противоречия норм об охране здоровья, содержащихся в других нормативных актах, применяются нормы Закона об охране здоровья. Также что знать нормы ст. 13 Закона об охране здоровья нужно всем.

Когда врачебную тайну можно разглашать?

Закон предусматривает две законных возможности для разглашения врачебной тайны: (1) при наличии согласия пациента и (2) при отсутствии такового (в ряде случаях).Согласие пациента на разглашение врачебной тайны должно быть добровольным и осознанным. Оно может быть выражено непосредственно (например, в виде заявления, в устной или письменной форме) или опосредованно (через доверенность). Доверенность — это особое волеизъявление пациента, сделанное в письменном виде. Законом предусмотрены доверенности, совершенные в простой письменной и нотариально удостоверенной форме. Медицинскими организациями особое предпочтение отдается нотариально удостоверенным доверенностям, так как у них большая степень защиты от подделки и простота в проверке их действия. Однако закон не содержит прямого требования к пациентам оформлять доверенности на разглашение их врачебной тайны только у нотариуса (ст. 185.1 Гражданского кодекса РФ). Разглашению врачебной тайны предшествует подача доверенным лицом заявления в письменной форме. Срок рассмотрения такого заявления в любом случае не должен превышать 30 календарных дней со дня его регистрации (ст. 12 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»).

Кроме этого, для обоснования необходимости ознакомления с врачебной тайной, а также подтверждения подлинности простой письменной формы доверенности (при наличии таковой) доверенное лицо вправе ссылаться на требования ч. 3 ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», согласно которым законным является запрос, содержащий номер его паспорта (а также сведения о дате выдачи и выдавшем органе), и сведения, подтверждающие участие пациента в отношениях с учреждением здравоохранения.

В отсутствие согласия пациента врачебная тайна может быть разглашена лишь в определенных, законом четко ограниченных случаях (ч. 4 ст. 13 Закона об охране здоровья): например, по запросам правоохранителей; при особых состояниях пациента (не может выразить волю, имеется инфекционное заболевание, пациент-несовершеннолетний); для расследования несчастных случаев на производстве и проч. Перечень является исчерпывающим. В этом случае не требуется не только согласие пациента, но и извещение пациента о совершении медицинской организацией таких действий.

Кто такие законные представители пациента и что они могут?

Особой ситуацией доверия пациента своему представителю является так называемое законное представительство. Законными представителями могут быть родители, усыновители, опекуны, попечители, органы опеки и попечительства и некоторые другие лица. Они представляют интересы пациентов в силу их беспомощности. Законные представители могут быть не только у несовершеннолетних, но и у ограниченно дееспособных и недееспособных (как их попечители и опекуны). Этот перечень является закрытым, поэтому иные родственники (супруги, дети, дедушки/бабушки), а также соседи и знакомые, по общему правилу, не являются законными представителями и не могут требовать разглашение им врачебной тайны пациента, если у них нет соответствующей доверенности.

Адвокатский запрос и врачебная тайна: кто сильнее?

Адвокат также вынужден подчиняться требованиям ч. 3 ст. 3 Закона об охране здоровья (преимущество данного закона перед прочими), поэтому к запросу адвоката также необходимо прикладывать доверенность на представление интересов. Кроме этого, медицинские организации вправе удостовериться в личности адвоката, запросив у него адвокатское удостоверение, поручения коллегии адвокатов по ведению дел данного пациента, ордер и проч.

Что такое ознакомление с оригиналами медицинской документации?

С недавних пор закон предоставляет право пациентам (их законным представителям) не только получать устную информацию о состоянии здоровья и копии и (или) выписки из медицинской документации, дубликаты, копии справок, медицинских заключений, но и ознакамливаться с оригиналами медицинской документации. Это бывает нужно для динамического наблюдения за состоянием здоровья, контроля правильности и полноты ведения медицинской документации, сличения оригинала и ранее выданных копий и проч.

Право на ознакомление с оригиналами медицинской документации стало также реакцией на позицию законодательства о том, что такие оригиналы являются собственностью медицинской организации и, как правило, не выдаются (не должны выдаваться) на руки даже пациентам (см., например, письмо Минздравсоцразвития России от 04.04.2005 № 734/МЗ-14 «О порядке хранения амбулаторной карты»).

Приказ Минздрава России от 29.06.2016 № 425н утвердил Порядок ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента.

Документом предусмотрены следующие варианты такого ознакомления:

– пациентом — во время приема (посещения на дому) при оказании ему первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях;

– пациентом — в подразделении медицинской организации, в котором он пребывает при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара;

– пациентом и (или) его законным представителем — в помещении учреждения, предназначенном для ознакомления с медицинской документацией.

Ознакомлению должна предшествовать подача заявителем письменного заявления.

По общему правилу, ознакомление с медицинской документацией должно производиться в присутствии и под контролем медицинского работника, с доведением до заявителя требований о необходимости аккуратного, бережного обращения с медицинской документацией, недопустимости ее порчи, внесения правок, аудио-, фото-, видеосъемки.

Действует ли запрет на разглашение врачебной тайны после смерти пациента?

Медицинские организации обязаны хранить врачебную тайну даже после смерти пациента (ч. 2 ст. 13 Закона об охране здоровья). Кроме этого, после смерти пациента прекращают действие все ранее выданные им доверенности (пп. 5 п. 1 ст. 188 ГК РФ).

Поэтому запросить можно только заключение о причине смерти и диагнозе заболевания (ч. 5 ст. 67 Закона об охране здоровья, п. 3 2Порядка проведения патолого-анатомических вскрытий, утвержденного приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н, п. 6 Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 02.05.2012 № 441н). Обычно под этим понимается медицинское свидетельство о смерти по формам № 106/у-08, № 106-2/у-08.

Выдается заключение о причине смерти и диагнозе заболевания супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным и контрольным органам.Показательно то, что неоднократные попытки прописать в Законе об охране здоровья более свободные возможности для получения врачебной тайны от умерших родственников не находят поддержки у Правительства РФ: сохранность врачебной тайны после смерти пациента гарантируется Конституцией РФ.

Если нет доверенности: информированное добровольное согласие

Информированное добровольное согласие пациента (ИДС) — это документ, подписываемый пациентом старше 15 лет и отражающий его осознанное и добровольное согласие на медицинское вмешательство. При этом пациент должен быть дееспособным. Медицинские организации наделены правом дополнять ИДС особыми формулировками, одной из которых является предоставление пациенту права на разглашение его врачебной тайны указанному им лицу. ФИО такого доверенного лица вносится пациентом в текст ИДС. Если представитель пациента знает, что он был поименован пациентом в тексте ИДС, то он может претендовать на разглашение ему врачебной тайны даже без доверенности.Но в отношении пациентов до 15 лет и недееспособных (ограниченно дееспособных) разгласить врачебную тайну можно только их законным представителям (см. выше).При этом ИДС не заполняется пациентом, если он не вправе (несовершеннолетний, недееспособный и проч.) или физиологически неспособен это сделать (опьянение, без сознания, спутанное сознание, кома, наркоз, клиническая смерть и проч.).