Эксперименты с экскрементами: спасут ли фекалии медицину?
Ира Соломонова
Как-то раз осенним утром историк архитектуры Йон Риттер из Нью-Йорка получил странное электронное письмо от своего соседа. Там говорилось: «Привет, Йон, это Том Грэвел из квартиры 4N. Я хотел узнать, не согласишься ли ты помочь мне с одним вопросом касательно здоровья». У Грэвела была болезнь Крона, заболевание, которое приводит к воспалению желудочно-кишечного тракта. Лекарства, прописанные врачом, не действовали, и он отважился прибегнуть к экспериментальному методу, который, хотя и неприятно звучит и пахнет, кажется, начал помогать облегчить его симптомы, – трансплантации кишечных бактерий, то есть, по сути, фекалий. Грэвел надеялся, что Риттер может стать для него донором. Историю о том, как отходы жизнедеятельности одних помогают другим, публикует в декабрьском номере журнал New Yorker.
Как и многие аутоиммунные заболевания, болезнь Крона остается малоизученной и в настоящее время считается неизлечимой. Стандартные способы против нее зачастую не работают, а если и работают, помогают лишь частично и имеют много побочных эффектов; часто пациентам требуется хирургическое вмешательство. За последние три года герой статьи Том Грэвел перепробовал массу способов от строгой диеты до курсов мощных иммунодепрессантов, стоивших ему $12 тысяч каждый. Все это не дало результатов. Его жизнь свелась к расчетам того, сколько времени до ближайшего туалета, а очередь в банке или поход в магазин превратились в испытание. Но в августе прошлого года мужчина прочел статью о трансплантации фекалий, которая помогла больному язвенным колитом – состояние, похожее на его болезнь, – и решил попробовать; действовать пришлось самостоятельно, потому что метод считается экспериментальным, и, чтобы использовать его, врачи обязаны обращаться за специальным разрешением к чиновникам. Поэтому Грэвел написал письмо соседу, который выглядел не только здоровым, но и добрым малым.
«Сначала я был в шоке, – рассказал Риттер корреспонденту New Yorker. – Но довольно быстро я понял, что меня это, в общем, не пугает. Ему нужно было то, чем я все равно не пользовался, а просто выбрасывал».
Как чудо
Сколько человек получили трансплантацию кала, или, если официальнее, трансплантацию фекальной микробиоты (fecal microbiota transplantation, FMT), не знает никто, но, по данным журнала, цифра перевалила за десять тысяч и продолжает расти. Согласно исследованиям, микробы у нас в кишечнике могут быть связаны с состояниями от аутоиммунных заболеваний до аллергий и ожирения, и сообщения о том, что пересадка этого материала помогает выздороветь, подогревает спрос на процедуру: полтора года назад в США ее проводили несколько десятков врачей, сегодня – сотни. Существует даже некоммерческий банк стула OpenBiome, основанный аспирантами MIT, который еженедельно отправляет более пятидесяти образцов в больницы в 36 штатах. Кливлендская клиника, известный в США медицинский центр, назвала фекальную трансплантацию в числе топ-10 инноваций 2014 года, а биотехнологические компании борются за возможность вывести новое лечение на рынок. Словом, человеческие экскременты стали драгоценным товаром.
В пользу FMT говорят не только разрозненные сообщения о выздоровлении (иногда чуть ли не в течение нескольких часов) пациентов. В январе 2013 года журнал The New England Journal of Medicine опубликовал результаты первых контролируемых испытаний, сравнивавших пересадку кишечных бактерий с традиционной терапией – приемом антибиотика ванкомицина. Исследование пришлось закончить раньше, чем планировалось: процент выздоровления после FMT оказался настолько выше, чем после антибиотика (94% против 30% с небольшим), что врачи сочли продолжение эксперимента неэтичным; это выглядело как чудо.
«Ничто в здравоохранении не может работать в 90% случаев», – поражается микробиолог и сооснователь OpenBiome Марк Смит.
Vladimir Pootin
В 8:30 утра в офисе OpenBiome уже кипит работа: технические специалисты надевают белые халаты и перчатки, чтобы принимать материал от доноров, холодильники с температурой -80°С начинают заполняться образцами, 27-летний Смит проверяет список добровольцев, которые должны прийти. В компании соблюдают анонимность, каждому донору присваиваются кодовые имена. Есть Winnie the Poo вместо Винни-Пуха (от англ. poo – какашка) и – кличка-фаворит среди персонала – Vladimir Pootin.
Все доноры проходят строгий отборочный процесс, по результатам анализов крови и кала в качестве поставщиков одобряют только 20% из них. Тех, кто принимал антибиотики в последние полгода или ездил в развивающиеся страны, приходится отсеивать. Тем же, кто соответствует требованиям, выдают контейнеры и платят по $40 за образец. Размер здесь имеет значение: из одной порции материала может получиться до 10 доз лекарственной субстанции, поэтому компания ежемесячно присуждает приз «за самый щедрый вклад». Есть и рекорд: 508 граммов.
Губительная цивилизация
Самое раннее письменное упоминание трансплантации фекалий как средства для лечения заболеваний кишечника относится к IV веку, ее рекомендовал своим пациентам один китайский врач. Первое описание FMT в США было сделано хирургом больницы в Денвере Беном Эйзманом в 1958 году, когда стул считался главным источником заразы, а не лекарством: Эйзман пришел к выводу, что антибиотики только вредят флоре кишечника, и, действительно, вылечил ряд больных новым способом. Его примеру затем последовали несколько врачей, в частности Томас Бороди из Сиднея, который провел FMT пять тысяч раз для пациентов с болезнью Крона, рассеянным склерозом (аутоиммунное заболевание, поражающее нервную систему) и инфекцией Clostridium difficile, вызывающей псевдомембранозный колит. Есть опыт и в России.
В случае с C. difficile эффект трансплантации фекалий очевиден: подсаженные нормальные кишечные бактерии берут верх над патогеном и подавляют его; для людей с другими заболеваниями результат предсказать и объяснить сложнее, и поэтому без основы в виде тщательных исследований сообщения о чудесных исцелениях «просто байки», не имеющие научной ценности, пишет Эмили Икин из New Yorker. Исследования ведутся, но многие из них пока в «животной» стадии, то есть опыты проводятся, например, на крысах, и до людей еще далеко.
Но даже когда дойдет до испытания на людях, может оказаться, что фекалии жителей развитых стран вообще не подходят для лечения: «население» нашего кишечника очень зависит от того, что мы едим, лекарств, которые мы принимаем, и даже все более стерильной среды, в которой мы живем, поэтому может статься, что микробиота современного западного человека несбалансированна и только располагает к болезням. Чтобы выяснить это, тоже ведутся исследования: так, ученые проверяют стул представителей африканских племен, которые живут охотой и собирательством и не имеют доступа к антибиотикам.
Сделай сам
Среди отчаявшихся больных репутация FMT как чудесного избавления сумела задавить науку, которая за всем стоит. Относительно небольшие затраты, низкий риск и доступность «лекарства» породили опасную тенденцию: все больше людей начинают действовать самостоятельно. Некоторые, как Том Грэвел, еще просят своих доноров сдать анализы и спрашивают совета врача, другие же черпают информацию на YouTube и онлайн-форумах. Ученые из OpenBiome предупреждают об опасности такого подхода, напоминая, что в 1980-х годах тысячи людей заразились ВИЧ через переливание крови – просто потому, что тогда врачи не учли все риски.
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) до сих пор не признало экскременты лекарствами, но разрешило врачам использовать их для лечения больных c C. difficile в качестве «временной меры» и за отсутствием лучших альтернатив. Это стало сигналом для биотехнологических компаний, которые потихоньку начали развивать этот рынок – кто-то разрабатывает препараты на основе стула, чтобы подать заявку в FDA, а кто-то предпочитает не тратить годы и миллионы долларов на разрешение от минздрава и уже продает калосодержащие клизмы и капсулы, которые между собой называют «крапсулами» (crapsules, от crap – дерьмо). Как только первые добьются разрешения, вторым, возможно, придется закрыться, препараты подорожают (сейчас тот же OpenBiome продает одну дозу за $250, сумма покрывает только затраты и не подразумевает прибыли), и это, возможно, приведет к новой волне лечения в духе «сделай сам».
Это не только опасно для реципиентов, но еще и вредит исследовательской работе, жалуются в OpenBiome: каждый сам-себе-врач потерян для науки. FDA вряд ли будет изучать опыт Тома Грэвела из квартиры 4N, который сейчас получает от своего соседа две порции стула раз в две недели и говорит, что он теперь «другой человек», потому что неприятные симптомы и лекарства больше не диктуют ему правила жизни.
