Почему больные продолжают себя убивать?
Карен Шаинян
Первой громкой историей в этом ряду стала смерть контр-адмирала Вячеслава Апанасенко 10 февраля 2014 года. Апанасенко был болен раком поджелудочной железы в терминальной стадии, но не мог получить обезболивающие. Он скончался в больнице через четыре дня после попытки самоубийства. Вице-премьер Ольга Голодец распорядилась проверить, кто виноват в смерти Апанасенко (сам он в предсмертной записке прямо обвинил правительство и Минздрав). В начале марта проверка закончилась, трем врачам объявили выговор, одного уволили.
18 марта с собой покончил генерал-майор Минобороны Борис Саплин, 8 июня из наградного оружия застрелился генерал-майор ГРУ в отставке Виктор Гудков. Все эти самоубийства известны только потому, что их жертвами были заметные люди, заслуженные бывшие сотрудники военных и силовых структур. Пресса любит такие случаи. Это, конечно, не значит, что себя убивают только бывшие военные и обладатели наградного оружия.
Еще в марте анонимный источник в правоохранительных органах сообщил «Интерфаксу», что только за две недели в Москве покончили с собой восемь онкологических больных. Один из них скончался от ножевого ранения в живот, которое сам себе нанес. «Это их вариант эвтаназии», – лаконично заметил вице-мэр Леонид Печатников. И вновь пообещал провести расследование по каждому случаю (результаты этих проверок опубликованы не были).
Бурная законодательная деятельность вокруг правил выписки сильных обезболивающих продолжается уже давно, еще с 2012 года, и даже как будто не безрезультатно: новый федеральный закон позволяет любому врачу назначать и выписывать наркотические обезболивающие, по новым правилам увеличен срок действия рецептов и норма выписки препаратов, и даже нет больше прикрепления больного к конкретной медицинской организации для получения наркотических анальгетиков. Коротко говоря, никаких юридических проблем с этими препаратами быть не должно. Но больные продолжают себя убивать. Очевидно, несмотря на все проверки, поправки и нововведения, система по-прежнему не работает. Почему?
Тут есть много объяснений, которые постепенно сводятся к одному. Кроме федерального закона, гуманного и правильного, есть региональные законы, нормы и приказы, которые могут ему противоречить. Разумеется, федеральные законы имеют приоритет над прочими, но это теория. А на практике для любого терапевта или онколога распоряжение главврача или циркуляр из департамента – куда более весомо-грубо-зримое руководство к действию, чем инновационные законы из далекой столицы. Тем более, что расстояние от центра значения не имеет: первая же проверка обнаружила несоответствие федеральным законом в работе именно московского департамента здравоохранения.
«Представьте себе обычного врача, на него эти приказы, распоряжения и законы валятся и валятся, он просто не успевает их прочесть и тем более понять, – говорит Нюта Федермессер, президент фонда «Вера». – В результате, как любой здравомыслящий человек с инстинктом самосохранения, врач на всякий случай действует в соответствии с максимально строгими ограничениями, которые ему известны, чтобы избежать возможных неприятностей».
В некотором смысле онкологическим пациентам несколько проще, чем остальным: слава богу, все уже более-менее понимают, что рак в терминальной стадии требует наркотических анальгетиков, и существует алгоритм выписки и получения этих препаратов в медицинских учреждениях. О том, что наркотические анальгетики могут понадобиться пациенту с тромбозом и воспалением в ногах, как это было с Гудковым, и о том, что даже районный терапевт уже сегодня имеет право и должен в таких тяжелых случаях прописывать наркотические анальгетики, не знают ни пациенты, ни даже многие врачи. И в большинстве поликлиник просто нет механизма, чтобы это делать.
Другая проблема может показаться общим местом – это необразованность врачей. «Многие врачи до сих пор думают, что морфин нельзя колоть детям, потому что это провоцирует остановку дыхания, – говорит Федермессер. – Однако уже давно во всем мире именно морфин является золотым стандартом обезболивания на терминальных стадиях. Еще одно заблуждение на этот счет состоит в том, что наркотические обезболивающие вызывают привыкание. На самом деле человеку, который мучается от нестерпимой боли, современные сильнодействующие анальгетики не приносят ничего, кроме временного облегчения. Про то, что он становится наркоманом – это безграмотные, дремучие представления, которые дорого обходятся пациентам».
Росздравнадзор еще в марте начал масштабные проверки во всех регионах, чтобы выяснить, насколько реальность соответствует законодательству. Проверить, по словам главы ведомства Михаила Мурашко, предстояло семь тысяч учреждений. «Проверки еще продолжаются, – сообщил Slon 7 июня Алексей Левченко, помощник Ольги Голодец. – Так быстро результатов этих проверок не будет».
Еще медленнее, очевидно, эти проверки приведут к какому-либо зримому результату, поскольку само ведомство может только обнаружить факт нарушения, но никак не может повлиять на ситуацию или наказать виновных – у Росздравнадзора просто нет таких полномочий. Все, что они могут – это обнаружить случаи нарушения и сообщить в Минздрав, в крайнем случае в прокуратуру и далее везде.
Сколько сильных обезболивающих расходуется в России, подсчитать не сложно, поскольку расход жестко зарегламентирован, а производство сосредоточено на одном предприятии на всю страну – Московском эндокринном заводе. Объемы его производства зависят от прогноза на год, который составляется в соответствии с отчетами больниц, хосписов и поликлиник по израсходованным за прошлый год препаратам. И каждый год остаются неизрасходованные препараты.
«Нам в хоспис звонят в конце года с завода и говорят: у нас осталось гигантское количество обезболивающих, и их так сложно и дорого уничтожать, давайте продумаем какой-нибудь механизм, чтобы мы вам их передали – совершенно бесплатно, – говорит Федермессер. — Но мы не можем ничего здесь придумать, потому что таких механизмов нет».
В 2013 году от рака погибло 230 тыс. человек, а общая заявка на производство обезболивающих пластырей составляла всего 82,5 тысячи штук, а на таблетки морфина – 50 тыс. штук. Проще говоря, только половине смертельно больных раковых больных досталась бы хотя бы упаковка обезболивающего. Но страшно даже не это, а то, что и эти мизерные объемы наркотических обезболивающих не используются: за год Эндокринный завод поставил в регионы меньше половины произведенных препаратов. Потому что врачам трудно (страшно, не приходит в голову) их выписывать в каждом случае, когда это необходимо. В итоге от рака каждый год умирает все больше и больше людей, а производство и использование обезболивающих продолжает сокращаться. Это значит, что количество людей, которые погибают в муках, растет – несмотря на все проверки, законы и скандалы в прессе. Все это – только онкологические больные, все прочие тяжелые пациенты с сильными болями здесь остаются просто за скобками.
Все это происходит потому, что существующее законодательство, которое регулирует оборот наркотических анальгетиков, продумано таким образом, чтобы максимально исключить возможность незаконного использования. Когда врачи несут уголовную ответственность за неправильно выписанный рецепт, они вряд ли станут с энтузиазмом выписывать эти рецепты, даже когда это реально нужно. Поправки, проверки и прочая бурная деятельность, которую развивает Росздравнадзор, пока не в силах изменить ход вещей.
«Любой человек в любое время суток, вне зависимости от его регистрации и страховки, должен иметь возможность получить обезболивание, когда врач понимает, что оно необходимо, – говорит Федермессер. – И [нужно,] чтобы врач не рисковал собственной безопасностью и свободой, выписывая каждый рецепт. Но для этого нужно полностью менять механизм, а не вносить поправки и дополнения к существующей системе – она просто создана для других целей. И я вам точно могу сказать, что Виктор Гудков – это далеко не последняя жертва. И стрелялось бы гораздо больше пациентов, если бы было из чего».
