Миф о росте рождаемости в России
Фотография: Nationaal Archief
Биолог WOLF_KITSES опубликовал статью о потерях российского населения в процессе воспроизводства потомства. Согласно её тексту, часто упоминаемое в официальных документах «снижение младенческой смертности в России» с высокой вероятностью обусловлено подлогом данных и игрой с терминами.
Я уже писал про работу д.м.н. Людмилы Павловны Сухановой (ЦНИИ организации здравоохранения), посвящённую репродуктивным потерям в российской популяции и их временной динамике. Она там показывает, что часто упоминаемое «снижение младенческой смертности в России» с высокой вероятностью обусловлено подлогом данных. Недавно коллеги навели на следующую её статью вместе с проф. В.И.Стродубовым в «Менеджере здравоохранения» №12 с.г., где она анализирует другую околицу этой же потёмкинской деревни – новые критерии рождения, игрой с которыми обеспечена известна часть роста рождаемости (другое следствие- утяжеление контингента рожающих женщин, ухудшение исхода родов ипр.). Также в статье проанализированы негативные последствия нынешнего реформирования системы родовспоможения, когда массово сокращают роддома в глубинке, в райцентрах, говоря, мол, мы это компенсируем созданием крупных и хорошо оснащённых перинатальных центров в крупных городах, куда лёгкие случаи будут сами ездить, а трудных – будут возить.
Кончается это также, как прочие либеральные реформы: «крайне неблагоприятным и нелогичным является сокращение коечного фонда акушерских стационаров 1—2-го уровня, следствием чего является снижение доступности экстренной акушерской помощи, каковой является помощь в родах. Наблюдающееся сегодня ухудшение ресурсного обеспечения службы родовспоможения (снижение обеспеченности врачами акушерами-гинекологами с 5,14 до 5,01 на 10000 женского населения и сокращение числа коек для беременных и рожениц на 3,35%) сопровождается ухудшением качественных показателей деятельности акушерского стационара (ростом частоты разрыва матки, эклампсии и преэклампсии, перитонита после кесарева сечения, акушерской гистерэктомии, а также мертворождаемости плодов массой тела более 1000 г), что свидетельствует об ухудшении ситуации в службе родовспоможения в новых условиях функционирования акушерских учреждений в стране.
Следовательно, основным направлением улучшения акушерской и перинатальной помощи в современных условиях является повышение качества медицинской помощи не только в перинатальных центрах, но в общей сети родовспоможения и прежде всего в учреждениях второго функционального уровня — родильных домах и центральных районных больницах». Для чего надо понимать, что качество медпомощи имеет смысл лишь при условии гарантированного доступа к ней, и именно последний подрывается для большинства.
---------------------
Новые критерии рождения: медико-демографические результаты и организационные проблемы службы родовспоможения
В статье определены особенности организации службы родовспоможения в современных у. С апреля 2012 года в России введены новые критерии рождения — масса тела плода 500 г и срок беременности 22 недели. Соответственно этим критериям, прерывания беременности в сроке 22-27 недель, трактовавшиеся до 2011 г. как «поздний аборт», с апреля 2012г. считаются и учитываются как сверхранние преждевременные роды. Эта реформа сопровождается реструктуризацией исходов зарегистрированных беременностей — родов и абортов, а также числа родившихся и умерших детей по весовым категориям.
Согласно Приказу Минздравсоцразвития России № 1687н от 27.12.2011 «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи» (зарегистрирован в Минюсте РФ 15.03.2012 №23490) [4], с апреля 2012г. в России впервые в истории отечественной медицины и демографии критерием рождения установлен срок беременности «22 недели и более»; масса тела ребенка при рождении «500 граммов и более»; длина тела «25 см и более». Соответственно новым критериям рождения прерывания беременности в сроке 22-27 недель, трактовавшиеся ранее как «поздний аборт», с 2012г. учитываются как ранние преждевременные роды.
Первым и очевидным результатом расширения критериев рождения стал рост рождаемости — за счет дополнительного учета числа детей экстремально низкой массы тела (ЭНМТ) менее 1000 г при рождении.
По данным Росстата, в 2012 г. число родившихся детей возросло с 1796629 в 2011 г. до 1902084 в 2012г. (на 105455 — на 5,9%). Детей массой тела «менее 1000 г» родилось живыми (по данным отчетной формы ФСН № 32) 6362, или 0,33% от числа всех живорожденных. Прирост рождаемости за счет нового контингента детей ЭНМТ составил всего 6,0% от общего прироста числа родившихся (105455), и значит, годовой прирост рождаемости в 2012г. на 94,0% обусловлен демографическими факторами.
Вторым и также вполне закономерным результатом реформы стал неизбежный рост уровня репродуктивных потерь (младенческой и перинатальной смертности) — из-за крайне низкой жизнеспособности детей ЭНМТ, не полностью учитывавшихся ранее в статистике смертности. Показатель младенческой смертности в России при новых критериях рождения, по данным Росстата, составил в 2012г. 8,64 на 1000 родившихся живыми, что на 17,6% превышает показатель 2011 г. (7,35%о), когда учитывались умершие дети первого года жизни массой тела при рождении выше 1000 г, а среди детей ЭНМТ регистрировались лишь дети, «пережившие перинатальный период», то есть умершие в возрасте старше 7 суток жизни. Число детей массой тела менее 1000 г, умерших в возрасте первой недели жизни, в 2012г. составило 2254 ребенка (1860 детей умерли в акушерском стационаре и 394 — в отделениях патологии новорожденных детских больниц), или 13,8% от числа всех умерших на первом году жизни (16306 детей). Число умерших детей первого года жизни в 2012 г. увеличилось на 3138 детей (с 13168 в 2011 г. до 16306), при этом доля вновь учитываемого контингента ЭНМТ (2254 ребенка) составила лишь 71,8% от прироста числа умерших на первом году жизни. Это означает, что рост младенческой смертности в 2012г. обусловлен не только учетом нового контингента детей ЭНМТ, но и другими факторами, в том числе повышением достоверности регистрации случаев смерти младенцев, заниженной в прежние годы.
Характерно, что при оценке данных Росстата о младенческой смертности в России раздельно по периодам 2012 года Андреев Е.М. и Кваша Е.А. [1] приводят показатели 8,4 на 1000 родившихся за январь—март, когда умершие дети ЭНМТ de jure не учитывались в репродуктивных потерях (официальный учет их начался с апреля 2012 г. — после утверждения Приказа МЗСР № 1687 Минюстом), и 8,9%о за апрель—декабрь.
Третьим важным следствием «перинатальной реформы» стала реструктуризация исходов зарегистрированных беременностей (родов и абортов). Так, в 2012г. резко сократились число прерываний беременности в сроке 22-27 недель («позднего аборта» по прежним критериям и «родов» по современным) — с 16336 в 2011 г. до 9639 (в 1,7 раза) и доля их в структуре всех зарегистрированных беременностей (родов и абортов) — с 0,60 до 0,34%.
Одновременно возросли число абортов в сроке 12-21 неделя (с 32439 до 39027 -на 20,3%) и их доля в структуре всех абортов (с 3,28 до 4,2%). При устойчивой тенденции снижения числа абортов во всех сроках гестации рост абортов только в сроке 12-21 недель можно объяснить перераспределением числа прерываний беременности по срокам гестации: уменьшением родов в сроке 22-27 неделя и ростом абортов до 22 недель в результате «переоценки» срока и характера прерывания беременности в пользу аборта.
Резкая трансформация столь жесткого биологического параметра, как гестационная структура прерываний беременности, бесспорно обусловлена прежде всего изменением трактовки сроков прерываемой беременности в пограничных ситуациях в соответствии с новыми критериями рождения, то есть включением «административного ресурса» при формировании отчетности. Понятно, что роды в сверхраннем сроке беременности — менее 28 недель — заведомо малоперспективны с точки зрения выживаемости детей ЭНМТ, и в пограничных ситуациях они расцениваются не как роды, а как аборт в сроке «менее 22 недель» гестации. То есть сегодня, как и прежде [2, 10, 11], «переброс» ранних преждевременных родов (при неблагоприятном или сомнительном их исходе) в категорию неучитываемых в статистике «поздних абортов» является одним из важных механизмов административного регулирования («снижения») уровня репродуктивных потерь. Речь идет о старом хорошо известном в отечественной статистике перинатальной и младенческой смертности механизме «переброса» умерших и мертворожденных из категории «статистически значимых» детей и плодов (сегодня к ним относятся и дети ЭНМТ 500-999 г) в неучитываемую весовую группу плодов массой тела менее 500 г. Так, большой диапазон колебаний уровня перинатальной смертности в акушерских стационарах по разным кварталам 2012 года (от 18 до 8%о) Радзинский В.Е. (2012) объясняет использованием административного ресурса формирования отчетности [7].
Наибольший прирост числа абортов в сроке 12-21 неделя произошел в отношении абортов по медицинским показаниям — с 8050 в 2011 г. до 11233 (на 39,5%), преимущественно в связи с врожденными пороками развития (ВПР) плода — с 3401 до 5863, или на 72,4%! Число прерываний беременности по материнским показаниям за 2011-2012 гг. увеличилось на 15,5% (с 4649 до 5370). Годовой прирост числа самопроизвольных абортов в этом сроке составил 19,1 % (рост с 20117 до 23957 случаев). Число всех остальных абортов — по социальным показаниям, криминальных и неуточненных внебольничных — сократилось, соответственно, на 58,7-21,5-6,0%, продолжая устойчивую тенденцию прежних лет.
Характерное изменение структуры исходов беременности — максимальный прирост числа абортов по поводу ВПР плода среди прерываний беременности в сроке 12-21 неделя — объясняется новыми условиями функционирования службы и прежде всего ограничением срока прерывания беременности по медицинским показаниям 22 неделями, согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. № 1661н «О внесении изменений в Приказ Минздравсоцразвития России от 3 декабря 2007 г. № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» [3]. Данный Приказ №1661н в соответствии с новыми критериями рождения ограничил срок прерывания беременности при ВПР плода 22 неделями (заменив прежнюю формулировку Приказа № 736 [5] «до наступления периода жизнеспособности плода», то есть до 28 недель по прежним отечественным критериям перинатального периода). И произошедшее в течение последнего года перемещение прерываний беременности по медицинским показаниям из категории 22-27 недель (учитываемой сегодня в младенческих потерях) в категорию «статистически незначимых» плодов при сроке гестации 12-21 неделя способствует исключению из перинатальной и младенческой смертности потерь за счет элиминируемых плодов с некорригируемыми пороками развития.
Надо признать, что в соответствии с задачей модернизации родовспоможения в регионах действительно предпринимаются активные меры по улучшению пренатальной диагностики, в том числе более раннему выявлению ВПР плода, и на практике происходит реальное снижение срока прерываний беременности в связи с ВПР плода, то есть истинное перемещение их в категорию абортов до 22 недель. Но темпы прироста числа искусственных абортов по поводу ВПР плода — 72,4% за год — трудно объяснить только фактическими успехами службы пренатальной диагностики, для развития которой, как известно, требуется соответствующее аппаратурное и кадровое обеспечение [13]. В результате возникают сомнения, насколько темпы перемещения прерываний беременности по поводу ВПР плода влево по шкале гестационного возраста (из категории 22-27 недель в категорию 12—21 неделя) обусловлены истинными успехами пренатальной диагностики, то есть снижением срока выявления ВПР, или это происходит за счет «административного ресурса».
